On the recent study titled “Effect of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with COVID-19: a Systematic Review and Meta-analysis of 28,872 Patients“, published on August, 24th, on Current Atherosclerosis Reports, CENDHY principal researchers Dra. María Paz Ocaranza and Dr. Jorge E. Jalil, in collaboration with researchers Jackeline Moya and María Alejandra Lonis from the División de Enfermedades Cardiovasculares, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, have prepared the following material:

María Paz Ocaranza, Jackeline Moya, María Alejandra Lonis, Jorge Jalil

División de Enfermedades Cardivasculares, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

Center of New Drugs for Hypertension (CENDHY)

Universidad de Chile & Pontificia Universidad Católica de Chile 

Gran controversia ha surgido respecto al uso de medicamentos antihipertensivos en pacientes con COVID-19. Estos cuestionamientos surgieron de un comentario publicado en Lancet Respiratory Medicine que planteó la hipótesis de que pacientes con hipertensión arterial pudieran estar expuestos a un mayor riesgo de mortalidad por COVID-19, debido probablemente a mayor susceptibilidad genética y/o por el uso de ciertos fármacos antihipertensivos bloqueadores del sistema renina-angiotensina como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I (IECA) y antagonistas de receptor de angiotensina II tipo 1 (ARAII).¹ 

Es conocido que la enzima convertidora de angiotensina I homóloga  (ECA2) es el receptor para el virus SARS-CoV-2, lo cual le permite al virus entrar en la célula huésped e infectarla². Al estar la ECA2 presente no solo en el sistema respiratorio, sino que también en el sistema cardiovascular, entre otros,  su interacción con este virus causa un gran daño respiratorio, cardiovascular y sistémico ³. 

En modelos preclínicos, se ha observado que los fármacos ARAII e IECA aumentan la expresión y/o actividad de la ECA2, por lo cual se ha se ha especulado que el uso de los IECA y ARAII potencialmente aumentarían el riesgo a COVID-19².

Los IECA y ARAII son medicamentos ampliamente usados ya que son fármacos de elección inicial para el tratamiento de la hipertensión arterial. Sin embargo, también son usados en pacientes con infarto al miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebro-vascular y enfermedad renal crónica⁴. Por tanto, surge la necesidad de disponer de estudios clínicos sistemáticos y robustos que abarquen un número significativo de pacientes en tratamiento con estos antihipertensivos y analizar su relación con mayor riesgo a COVID-19. Al respecto, existen varios estudios clínicos disponibles, pero su principal limitación es su bajo tamaño muestral^5,6. 

Recientemente, Baral et al. (2020)⁷  han publicado una revisión sistemática y el meta-análisis más grande y detallado a la fecha en relación al riesgo asociado al uso de IECA/ARAII en pacientes con COVID-19.  

Se incluyeron 20 estudios realizados principalmente en China en un total de 28.872 pacientes con COVID-19 (la mayoría fueron estudios retrospectivos). Los criterios de inclusión fueron pacientes ≥ 18 años con infección por COVID19 positivos por PCR, con y sin tratamiento con IECA/ARAII. Se evaluó mortalidad y eventos críticos (definidos como  admisión a UTI o necesidad de ventilación mecánica). Se excluyeron pacientes con sintomatología de COVID-19 sin test de PCR confirmatorio. La calidad de los estudios seleccionados se evaluó con la escala de Newcastle-Ottawa de nueve puntos, que evalúa la calidad de los casos y controles. En base a esto, se incluyeron en el meta-análisis 19 estudios, de los cuales muchos de ellos incluyeron datos de mortalidad para un subgrupo de pacientes hipertensos, además de pacientes con patología cardiovascular y pacientes hipertensos con diabetes.

Los resultados mostraron que un 27.9% (8041/28872) de los pacientes estaba recibiendo IECA/ARAII. De los pacientes hipertensos con COVID 19 un 32.3% de ellos (3140/9706) estaba recibiendo IECA y ARAII. Del total de pacientes incluidos, aquellos que recibieron IECA /ARAII mostraron una tendencia a un menor riesgo de muerte y/o eventos críticos (OR 0,671; IC: 0,435 a 1,034; p  = 0,071). De manera importante, en pacientes hipertensos bajo tratamiento con IECA/ARAII se observó un menor riesgo de mortalidad y/o de eventos críticos de 33% (OR 0,670, IC 0,495 a 0,908, p = 0,010).  En los pacientes hipertensos que estaban recibiendo IECA/ARAII versus los que estaban recibiendo otros antihipertensivos se observó un menor riesgo de mortalidad y/o de eventos críticos de 33,6% (OR 0,664, IC 0,458 a 0,964, p = 0,031). No se encontraron diferencias de mortalidad/eventos críticos en pacientes que usaron IECA versus los que usaron ARAII. 

Las principales limitantes de este estudio fueron haber incluido en el meta-análisis estudios con pacientes de diferentes patologías cardiovasculares y, por tanto, con diferente severidad, además de no incluir un grupo control. 

En conclusión, los resultados de este estudio muestran que el uso de IECA/ARAII no aumenta la gravedad y mortalidad de pacientes con COVID-19. En particular, los pacientes hipertensos  bajo tratamiento con IECA/ARAII  tienen menor riesgo de presentar la enfermedad COVID-19 grave y letal, y por lo tanto, debieran mantener el tratamiento salvo contraindicaciones específicas durante la infección viral como hipotensión, shock o falla renal aguda.

Referencias

1. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?. Lancet Respir Med. 2020;8:e21

2. Feng Y, Ling Y, Bai T, et al. COVID-19 with Different Severities: A Multicenter Study of Clinical Features. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201:1380.

3. Wang Y, Roever L, Tse G, Liu T. 2019-novel coronavirus-related acute cardiac injury cannot be ignored. Curr Atheroscler Rep. 2020;22:14.

4. Kow CS, Zaidi STR, Hasan SS. Cardiovascular disease and use of renin-angiotensin system inhibitors in COVID-19. Am J Cardiovasc Drugs. 2020;20:217.

5. Barochiner J, Martínez R. Use of inhibitors of the renin-angiotensin system in hypertensive patients and COVID-19 severity: A systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther. 2020;10.1111/jcpt.13246.

6. Zhang X, Yu J, Pan LY, Jiang HY. ACEI/ARB use and risk of infection or severity or mortality of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Pharmacol Res. 2020;158:104927.

7. Baral R, White M, Vassiliou VS. Effect of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with COVID-19: a Systematic Review and Meta-analysis of 28,872 Patients. Curr Atheroscler Rep. 2020;22:61.