Por diversos motivos, es usual que algunos pacientes no cumplan con los tratamientos farmacológicos indicados, ya sea modificando las dosis de sus medicamentos, alterando los horarios de consumo, desobedeciendo las instrucciones de administración o, incluso, suspendiendo la terapia sin supervisión médica. El incumplimiento del tratamiento con medicamentos puede tener consecuencias muy graves, tanto cuando se trata de fármacos de uso crónico como los antihipertensivos, como también en el caso de medicamentos para problemas de salud puntuales, como antigripales, antibióticos y antipiréticos, entre otros. 

La adherencia al tratamiento farmacológico, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “el cumplimiento del mismo, es decir, tomar la medicación de acuerdo con la dosificación del régimen terapéutico prescrito”, es una meta importante para lograr el efecto terapéutico deseado. La falta de adherencia a tratamientos farmacológicos puede generar diferentes problemas en el paciente, tales como impedir el control de la enfermedad dado que el tratamiento no es efectivo, inducir recaídas, causar la aparición de reacciones adversas al medicamento por la interrupción brusca de su consumo y empeorar la calidad de vida. Lo anterior puede además incidir en aspectos externos como provocar pérdidas en el sistema socio-sanitario ^[1].

En particular, la no adherencia al tratamiento antihipertensivo es una importante causa del pobre control de la enfermedad. La mitad de los pacientes que inician un tratamiento con fármacos para la hipertensión lo abandona dentro del primer año y en aquellos que siguen en tratamiento, sólo la mitad declara adherencia completa ^[2].

La falta de adherencia es un problema grave en todo el mundo

Según un informe de la OMS ^[3] respecto a las tasas de adherencia a tratamientos de 9 enfermedades crónicas y factores de riesgo (asma, cáncer, diabetes, epilepsia, hipertensión, VIH/SIDA, tuberculosis, depresión y tabaquismo), en países desarrollados, el promedio se sitúa alrededor del 50%. Los especialistas coinciden en que las cifras son insuficientes y evidencian un grave problema de salud a nivel global. En países en vías de desarrollo, los valores de adherencia terapéutica son considerablemente menores. 

Tradicionalmente, la adherencia a tratamientos farmacológicos se mide por auto-reporte del paciente a través de cuestionarios médicos estandarizados y se considera que 80% es el límite para definir entre adherente y no adherente. Es decir, si a una persona se le prescriben 100 dosis de un medicamento para el período de tiempo que comprende su tratamiento no crónico, y solo consume 60, su adherencia es del 60%. Para enfermedades crónicas, como la hipertensión, se define otro indicador que es la persistencia, que corresponde al tiempo que transcurre desde el inicio del tratamiento hasta la interrupción. En la Figura 1 se esquematiza la adherencia de tres pacientes con persistencia diferente. 

Adherencia de pacientes chilenos al tratamiento antihipertensivo

En Chile, según la Guía GES 2018 del Ministerio de Salud, el 68,7% de los pacientes hipertensos conoce su condición y el 60% declara que sigue un tratamiento con medicamentos para la hipertensión arterial. Sin embargo, no contamos con una estadística nacional del grado de adherencia al tratamiento antihipertensivo.

En un estudio de 2015 en pacientes hipertensos de Centros de Salud de Atención Familiar (CESFAM) de la Región Metropolitana, se detectó un grado de adherencia de 54% mediante el test Morisky-Green-Levinne luego de 6 meses ^[2]. Anteriormente, el año 2013, la publicación del seguimiento por más de 12 meses a pacientes hipertensos del Programa de Salud Cardiovascular del Ministerio de Salud arrojó una cifra de adherencia de 35,8% ^[6].

Debido a que la hipertensión arterial es una patología multifactorial, determinar con exactitud la relación causa-consecuencia entre una baja adherencia al tratamiento farmacológico y los valores de presión arterial resulta complejo. Vale decir, cambios significativos de la presión arterial podrían ser producto de una falta de adherencia al tratamiento con medicamentos antihipertensivos, como también podrían deberse a factores alimenticios como la ingesta de sodio o a factores emocionales como el nivel de estrés, o a una combinación de varios factores. 

En Varleta P, et al. 2005 ^[2], los autores describen que los adherentes al tratamiento con fármacos antihipertensivos presentaron valores de presión arterial diastólica (PAD) más baja, con respecto a los no adherentes. Sin embargo, no encontraron cambios significativos en la presión arterial sistólica (PAS). Estos resultados, según los investigadores, se explicarían porque los adherentes tenían una edad promedio mayor a 60 años y, a su vez, mayor a la edad promedio de los no adherentes. A partir de los 60 años, la PAS comienza a aumentar de manera gradual, por lo tanto, la comparación de PAS entre menores y mayores a esta edad no es tan certera. Además, en coincidencia con estudios anteriores, se ha demostrado que, en general, las personas mayores de 60 años reportan mejores niveles de adherencia. 

Si bien no se puede estimar con precisión la incidencia individual de la adherencia al tratamiento con medicamentos para hipertensión sobre los valores de presión arterial, estudios clínicos han demostrado que el tratamiento farmacológico de hipertensión moderada puede reducir el riesgo de accidente cardiovascular en hasta un 43% y de infarto al miocardio en un 15% ^[3]. También se reportan como beneficio la reducción del riesgo de falla cardíaca, la reducción de la incidencia de demencia, la preservación de la función renal y, en pacientes diabéticos, la prevención de la ceguera ^[3]. En pacientes recientemente diagnosticados con hipertensión, la evidencia apunta a que la población más adherente presenta menor tasa de eventos cardiovasculares ^[7].

Factores que condicionan la adherencia a los tratamientos con medicamentos

La adherencia terapéutica es influenciada simultáneamente por varios factores que interactúan entre sí. En el caso de la falta de adherencia primaria, es causada intencionalmente por la persona por no querer cumplir con el tratamiento. En cambio, la adherencia secundaria corresponde a cuando la persona desea acogerse al régimen terapéutico indicado, pero factores externos se lo impiden o dificultan. Finalmente, la falta de adherencia puede ser el resultado de una combinación de factores personales y externos, incluyendo una falta de motivación más la negación a la enfermedad. 

En la literatura internacional se han descrito factores específicos que tienen relación con todos los niveles del tratamiento farmacológico y que afectan la adherencia al régimen terapéutico. Conocer estos factores es vital para diseñar políticas públicas en salud.  A continuación, se detallan los principales factores:

Asociados a la persona

Principalmente la edad, el nivel de educación, y el entorno sociocultural condicionan la adherencia al tratamiento. En pacientes hipertensos, los factores más relevantes son la edad, el género, el estado socioeconómico y el número de fármacos antihipertensivos ^[2]. 

En personas mayores, a pesar de que son en general más responsables con sus tratamientos médicos, se presentan problemas de memoria, por los cuales olvidan tomar sus medicamentos. También se presentan problemas por la interacción entre medicamentos, ya que es frecuente que estos pacientes deban consumir varios fármacos para diferentes patologías. Esto se conoce como polifarmacia. Revisiones sistemáticas han reportado una correlación entre la falta de adherencia a la medicación y la cantidad de medicamentos que consumen regularmente los pacientes de edades avanzadas ^{[8] [9]}. Si una persona tiene varias patologías con regímenes terapéuticos diferentes, esto complica que la persona adhiera adecuadamente a cada uno de sus tratamientos. 

La adherencia terapéutica se relaciona con el nivel de educación y factores socio-culturales debido a que el paciente debe comprender el régimen farmacológico prescrito para poder cumplirlo correctamente. Adicionalmente, si la persona requiere de un cuidador, necesitará que otra persona le ayude a cumplir el tratamiento.

En 2014 se realizó un estudio de adherencia terapéutica a personas con tratamientos antihipertensivos. En esta investigación, se observó que el grupo de personas con menor adherencia coincidió con tener bajo nivel educacional e ingreso mensual (Fig. 2). Por lo tanto, independiente de que las personas tengan garantizado el acceso a los medicamentos, como es el caso de programas de salud estatales dirigidos a pacientes crónicos, es de vital importancia que las personas comprendan el tratamiento indicado.

En el estudio de Varleta P. et al (2015) ^[2], encontraron que la falta de empleo fue una variable asociada a mejor adherencia al tratamiento con medicamentos antihipertensivos, que había sido descrito en la población china, sin una explicación clara. Para el grupo de pacientes hipertensos chilenos estudiados, se piensa que la condición de estar desempleado les permite estar más disponibles para asistir a controles médicos y retirar sus medicamentos, garantizados por ley. 

En la población hipertensa, mantener una dieta saludable con niveles bajos de sodio es fundamental para el control de la enfermedad. Existe una relación bien establecida entre la ingesta de sodio y la presión arterial elevada, de tal manera que disminuir el consumo de sodio en 3 gramos (3000 mg) de sal por día puede reducir la PAS entre 5-10 mmHg. En la investigación ^[2], asignaron puntajes de hábitos de alimentación saludable (SHA) a los pacientes estudiados, en donde un puntaje alto expresaba una buena adherencia a una alimentación saludable. Encontraron que el grupo adherente al tratamiento antihipertensivo por Morisky-Green-Levinne presentó también los mejores valores de SHA. Además, la diferencia de PAS promedio entre los valores de SHA extremos fue de 19 mmHg, vale decir, quienes mantenían una alimentación saludable tenían menores valores de PAS. Así, el paciente adherente a la prescripción farmacológica también lo es a las indicaciones dietarias.

Asociados a la atención médica

La comunicación médico-paciente es fundamental ya que se requiere facilitar el entendimiento del tratamiento por parte del paciente para poder cumplirlo. Cuando la relación entre el personal de salud y las personas que asisten a las consultas médicas no es buena, los pacientes no hacen preguntas cuando no entienden algún aspecto de sus tratamientos o dejan de asistir a sus citas médicas. En enfermedades de tratamiento largo, como las enfermedades crónicas, el personal de salud debe realizar un acompañamiento que permita detectar incumplimientos en el tratamiento indicado.

Asociados a la enfermedad

Las patologías con regímenes terapéuticos complejos, como es el caso de aquellos tratamientos que requieren varias administraciones del medicamento en distintos momentos del día o que deben ser administrados en condiciones especiales como en ayuno, suelen tener una baja adherencia especialmente si el paciente no conoce las consecuencias de no seguir las indicaciones médicas. 

Es también el caso del tratamiento de enfermedades crónicas, que es de por sí largo, por ende, el paciente debe comprender que para mantener una buena calidad de vida requiere seguir las indicaciones respecto al tratamiento farmacológico indicado por su médico. 

En cuadros causados por enfermedades infecciosas transmitidas por virus o bacterias, es sumamente importante que las personas  adhieran al tratamiento debido a que, si no lo hacen, puede provocar resistencia de los microorganismos a los medicamentos y empeorar el pronóstico de la enfermedad ^[11]. 

Asociados al medicamento

Las características del medicamento como tamaño, sabor, olor, forma farmacéutica o vía de administración pueden causar baja adherencia debido a la incomodidad que provoca en el paciente administrar el medicamento. Por esta razón, es relevante que el personal médico considere las condiciones físicas de los pacientes al momento de seleccionar las formas farmacéuticas más adecuadas para cada uno. 

Además, algunos principios activos no producen un efecto beneficioso que se detecta de inmediato, sino que el paciente comienza a observar mejoras luego de un tiempo luego del inicio del tratamiento. Por otra parte, todos los medicamentos pueden presentar efectos secundarios, causar molestias e inducir a que el paciente no desee continuar con el tratamiento a largo plazo. En ese sentido, es fundamental que los pacientes comenten con sus médicos tratantes la aparición de efectos secundarios que podrían poner en riesgo la continuidad de sus tratamientos, para evaluar un cambio en el régimen farmacológico. 

Otro factor no menos importante que se debe considerar es el costo de los medicamentos, que puede afectar directamente a la adherencia y persistencia de los tratamientos.

Finalmente, para mejorar la adherencia de los pacientes a sus tratamientos, es necesario resolver los problemas relacionados con cada uno de estos factores y realizar un acompañamiento multidisciplinario.

¿Cómo mejorar la adherencia?

Desde la perspectiva de los equipos de atención médica, se cuenta con la experiencia de que actividades educativas enfocadas en mejorar la adherencia en pacientes con hipertensión leve a moderada han sido exitosas, particularmente mediante sesiones grupales con visitas domiciliarias sorpresa por 2 años en España ^[12]. Así mismo, en Estados Unidos se aplicó un sistema de apoyo con llamadas telefónicas automatizadas o mensajería de texto para monitorizar y aconsejar a los pacientes hipertensos durante 6 meses ^[13]. Con esta metodología, se consiguió una mejora en la adherencia de 17.7%, en comparación con un 11.7% obtenido en el grupo control. 

Mejorar la adherencia con ciencia, tecnología e innovación

Una de las estrategias que está siendo explorada para ser aplicada en diferentes enfermedades es el desarrollo de fármacos con sistemas de liberación lenta, que no requieren mantener un régimen de administración diaria y, con ello, permite evitar el problema más común que obstaculiza la adherencia a tratamientos farmacológicos: el olvido de tomar el medicamento. Hoy en día existen fármacos, formas farmacéuticas y dispositivos médicos que operan de esta manera, por ejemplo, algunos métodos anticonceptivos hormonales.

Los métodos anticonceptivos se definen como las estrategias para reducir de forma significativa las probabilidades de embarazo, vale decir, son medidas preventivas. Los anticonceptivos hormonales son fármacos recetados a mujeres que deben ser consumidos periódicamente para evitar la ovulación. En Chile, el método anticonceptivo hormonal más utilizado es la píldora anticonceptiva, con un 17% de las preferencias sobre otros 18 métodos para mujeres y hombres listados por el Ministerio de Salud ^[14].  Según el documento Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad 2014, las pastillas anticonceptivas tienen un porcentaje de falla de entre 6-8% cuando se usan incorrectamente, y de solo un 0,2% si se usan bien. La efectividad del tratamiento con anticonceptivos orales depende de la adherencia del paciente ya que, si se toman correctamente según la indicación médica, es decir, siguiendo una administración diaria, son altamente efectivas. Por el contrario, si la adherencia al tratamiento no es buena, la efectividad del tratamiento se ve afectada.

Otros métodos, como los anticonceptivos inyectables, no requieren administración diaria ya que son de liberación prolongada y pueden entregar protección por entre uno a tres meses, según la dosis hormonal de la formulación. De esta forma, poseen la ventaja de que no se produce disminución de su efectividad por falta de adherencia asociada al olvido del consumo del medicamento.

Los parches anticonceptivos son láminas que se disponen sobre la piel en zonas específicas del cuerpo y liberan hormonas de manera lenta. Deben ser renovados una vez por semana y no interrumpen la vida normal del usuario, por lo tanto, tampoco presentan altas cifras de falta de adherencia. De manera similar, el dispositivo intrauterino con liberación hormonal libera hormonas de manera localizada en el útero por un plazo de alrededor de 5 años, por ende, la efectividad no está condicionada a la adherencia de la paciente. Lo mismo ocurre con el implante subcutáneo que se inserta bajo la piel del brazo.

A diferencia del dispositivo intrauterino y el implante subcutáneo, el anillo vaginal no requiere de un profesional médico, sino que es implantado por la usuaria una vez al mes.

¿Cómo funcionan estos sistemas de liberación lenta?

El efecto terapéutico de los medicamentos de administración diaria persiste por alrededor de 24 horas, justamente por eso requieren ser consumidos todos los días. Otros medicamentos ejercen su efecto farmacológico por incluso menos tiempo, como es el caso de algunos analgésicos que deben ser administrados cada 6 u 8 horas. 

La vía de administración por inyección es, en general, de acción rápida y poco duradera. Así, la inyección de insulina prescrita a pacientes diabéticos debe repetirse por lo menos dos veces al día. En situaciones de emergencia como un shock anafiláctico por reacciones alérgicas mortales se recurre a la acción inmediata de una inyección de epinefrina.

Por el contrario, los sistemas de liberación lenta consisten en que los fármacos ingresan al torrente sanguíneo a muy baja velocidad y de manera controlada. En consecuencia, los pacientes no requieren administrar sus medicamentos todos los días, ya que una administración contiene varias dosis del medicamento que se liberarán gradualmente o la dosis única mantendrá una concentración adecuada en el organismo durante un tiempo prolongado. El beneficio de los sistemas de liberación lenta de fármacos es, entonces, mejorar la adherencia de los pacientes al tratamiento y contribuir así a alcanzar un máximo de efectividad terapéutica.

Referencias